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ASSOCIAZIONE NAZIONALE TUMORI (ANT)
Istituto di Ricerca, di Studio e di Formazione IST-ANT

Das Homehospital Programm der Associazione Nazionale Tumori (ANT)

Stephan Tanneberger und Franco Pannuti, Bologna/Italien

1. Ausgangspunkte

Programme zur Sterbebegleitung können sehr unterschiedliche Ausgangspunkte haben. In Abhängigkeit davon werden dann die verschiedensten Modelle wie Palliativstation, Hospiz, Home care, Schmerzzentrum u.a. favorisiert, die wiederum unterschiedliche Leistungsbreiten und Kosten haben. ANT geht bei seinem bereits Anfang der achtziger Jahre konzipierten Programm (1) von zwei grundlegenden Prämissen aus:

  1. Die prognostische Einordnung eines Patienten als "sterbend" ist nicht immer leicht. Demgemäß bereiten Betreuungsmodelle, die aus organisatorischen oder ökonomischen Gründen von einer möglichst genau vorhergesagten Lebenserwartung der Patienten ausgehen, Schwierigkeiten. Bei dieser Einschätzung stützen wir uns auf eine eigene Analyse an 181 Patienten für die acht, langjährig in der Betreuung fortgeschritten Tumorkranker erfahrene Ärzte, eine Vorhersage der individuellen Lebenserwartung abgaben. Diese war nur in 28.4% der Fälle richtig, in 24.4% der Fälle gab es deutliche Abweichungen nach oben, in 47.2% der Fälle Abweichungen nach unten. Das Programm ANT orientiert deshalb ganz bewusst darauf, nicht "Sterbende" zu begleiten, sondern spricht von der Betreuung "Leidender" (sofferenti) mit einer unheilbaren Geschwulsterkrankung. Diese Definition schließt physisches, psychisches und auch soziales Leiden ein, ohne den Zeitraum für die notwendige Betreuung endgültig festzulegen. ANT sucht konsequent nach einer komplexen Betreuung, die sich im Mittel über die letzten 3-4 Lebensmonate erstreckt.

  2. Allein die Bedürfnisse und Wünsche der Patienten sind bestimmend für das zu wählende Betreuungsmodell. Andere Überlegungen, wie Kostenfragen, politische oder konfessionelle Prioritäten, sind zweitrangig. Leider wissen wir allerdings über die Bedürfnisse und Wünsche der Patienten wenig. Wissenschaftliche Arbeit auf diesem Gebiet hat noch immer Seltensheitswert. Während Medline 1990 – 2000 insgesamt 90 731 Publikationen unter dem Stichwort "Krebschemotherapie" ausweist, finden sich dort zum Stichwort "der sterbende Patient" nur 671 Arbeiten. Dennoch erlaubt die verfügbare Literatur ein zumindest orientierendes Bild über das, was Patienten am Lebensende wollen und was wir diesen garantieren müssen (Tab. 1).

2. Eubiosie statt Euthanasie

Sehr entscheidend wurden die Überlegungen zum ANT Homehospital von der internationalen Euthanasie Diskussion und insbesondere von der diesbezüglichen Entwicklung in den Niederlanden geprägt. Die etwa 250 000 freiwilligen Helfer der ANT und deren ca. 200 fest angestellten Ärzte und Schwestern, lehnen Euthanasie ab und setzen diesem Gedanken die Idee Eubiosie entgegen (2). Unter Eubiosie, wörtlich "gutes Leben", wird Schmerzfreiheit und menschliche Würde für die Kranken bis zum natürlichen Lebensende verstanden. Würde bedeutet dabei für viele Menschen, das Lebensende in vertrauter Umgebung daheim und nicht im Krankenhaus zu erreichen.

3. Das Homehospital

3.1. Arbeitsweise

Das BHH ist eine Einrichtung der Associazione Nazionale Tumori (ANT), einer nationalen, allgemeinnützigen Körperschaft in Italien. Das BHH nimmt seine Aufgaben in enger Gemeinschaftsarbeit mit den staatlich angestellten Hausärzten wahr. Diese delegieren zum Teil ihre Aufgaben völlig auf das BHH, in anderen Fällen wird die Betreuung gemeinsam gewährleistet.

Die medizinischen Mitarbeiter des BHH sind, vergleichbar der Struktur eines traditionellen Krankenhauses, in funktionell unabhängig arbeitende Abteilungen mit jeweils 3-5 Ärzten sowie 1-2 Schwestern zusammengefasst, die von einem Abteilungsleiter geleitet werden (Abb. 1). Jeder Arzt ist in der Regel für 20-25 Patienten (ambulante Station) verantwortlich, die er je nach Bedürftigkeit, zwischen täglich und einmal wöchentlich, jeweils 20-30 Minuten, daheim besucht Das BHH verfügt über einen 24-Stunden ärztlichen Bereitschaftsdienst. Die Koordinierung der Arbeitsabläufe in der Gesamtheit obliegen dem ärztlichen Direktor und der Oberschwester. Zur Qualitätssicherung führt der Leiter des Bereiches Qualitätskontrolle turnusmäßige Chefvisiten durch. Diesem obliegt auch die individuelle Auswertung jedes Todesfalles mit den verantwortlichen Ärzten und die Leitung eines umfassenden Programms der Aus- und Weiterbildung für alle Mitarbeiter.

Das diagnostische Programm des BHH schließt neben allen manuellen allgemeinärztlichen und fachspezifischen Untersuchungen, Blut-Tests, Ultraschall, EKG und einfache Röntgenuntersuchungen in der Wohnung ein. Therapeutische Maßnahmen umfassen Infusionen, Transfusionen, enterale und parenterale künstliche Ernährung, Tumorchemotherapie, Entlastungspunktionen sowie alle Formen moderner Schmerztherapie. Allen Patienten wird bei Aufnahme in das BHH eine psychologische Betreuung angeboten, von der ca. 10% der Patienten Gebrauch machen.

Für alle nicht-ambulant-möglichen Maßnahmen organisiert das BHH den kostenlosen Hin- und Rücktransport in vertraglich gebundene, stationäre Einrichtungen. Ein spezieller Dienst garantiert den Patienten die Bereitstellung von Krankenhausbetten, Dekubitusmatratzen, Rollstühlen und sofern erforderlich, von Fernseher sowie Telefon. Das BHH stützt sich auf eine computergerechte Krankendokumentation. Für alle Patienten wird ständig Krankenblatt und -kurve vom Arzt geführt und in der Wohnung des Patienten deponiert. Die Daten sind in einem zentralen Datenauswertungszentrum erfasst und elektronisch gespeichert.

3.2. Ergebnisse

Das ANT Bologna Homehospital (BHH) wurde 1985 im Rahmen des Bologna-Eubiosie-Programmes gegründet. Bis zum 31.12. 2000 wurden in diesem Programm insgesamt 30 977 Patienten mit fortgeschrittenen Tumorleiden, entsprechend 4 684 389 Versorgungstagen, betreut. 74% der Patienten die verstarben, entschieden sich für ein Lebensende daheim, worin sich eine große Akzeptanz des Programms bei Patienten und deren Familien ausdrückt. Zum Zeitpunkt der Analyse arbeiteten für das Programm mit Vollzeitbeschäftigung insgesamt 99 Ärzte, 7 Medizinische Psychologen, 52 Schwestern, 2 Physiotherapeuten und mit Teilzeitbeschäftigung 76 Konsularien. Für administrative Aufgaben standen 32 Voll- oder Teilzeitbeschäftigte zur Verfügung. Diese betreuen täglich 1 863 Patienten (Stichtag 31.12.2000)

3.3. Betreuungsqualität des ANT Bologna Homehospital

Leistungsumfang und Patientenakzeptanz des BHH wurden durch 4-Wochen-Monitoring bei willkürlich ausgewählten Patienten der Jahre 1992-94 sowie 1998-99 ermittelt (3,4). Die ermittelten Daten zeigen einen Leistungsumfang vergleichbar dem eines traditionellen Krankenhauses (Tab. 2). Nur 6.1% der befragten Patienten würden eine stationäre Aufnahme bevorzugen. Die Kontaktfrequenz des BHH zu den Patienten ist mit 4-5 Kontakten pro Woche hoch. Für das Saint Christopher Hospizprogramm in London werden 3.0 Schwesternbesuche und 0.4 Arztbesuche pro Woche und 2.4 wöchentliche Telefonkontakte angegeben.

3.4. Kostenanalyse des ANT Bologna Homehospital

Im Rahmen der o.g. Qualitätsanalyse wurden die Kosten des BHH für insgesamt 802 Patienten, die in der Periode 1992 bis 1998 jeweils für Zeitraume zwischen 1 Tag und 6 Monaten behandelt wurden, bestimmt (Tab. 3). Im Mittel lagen die Kosten bei 38.76 $ (29.50 – 46.37 $). Damit lagen die Kosten um 65% niedriger als bei einem traditionalen Krankenhaus mit vergleichbarer Betreuungsqualität . Wichtig ist darauf hinzuweisen, dass der Anteil der Familienkosten an den genannten Gesamtkosten 9.54$ pro Tag betrugen. Dieser Betrag schließt keine Kosten für Arbeitsleistungen der Familienangehörigen ein.

4. Ausblick

Die Arbeit des ANT Bologna Homehospitals kann als Beweis dafür dienen, dass mit einem verhältnismäßig geringen Mitteleinsatz eine hohe Qualität in der Betreuung unheilbar Krebskranker erreicht werden kann. Offen bleibt die Frage, wie solche Modelle mit der Regelversorgung in Einklang gebracht werden können. Die Antwort darauf wird von Land zu Land unterschiedlich ausfallen. Sicher ist, dass wir uns der Herausforderung des Lebensendes daheim stellen müssen (5). Das 21. Jahrhundert wird davon geprägt sein, dass das Sterbealter der Menschen wie nie zuvor ansteigt. Krebs wird nicht mehr allein eine gefürchtete, tödliche Krankheit sein, sondern bei immer mehr Patienten das normale Lebensende darstellen (6). Sicher ist dabei, dass Würde am Lebensende für alle, eine Herausforderung an die ganze Gesellschaft ist. Die Frage ist nicht, wer am besten palliative Medizin macht, ob Onkologen, Anästhesisten, Hausärzte oder Internisten. Wichtig ist, dass überhaupt ausreichend palliative Medizin gemacht wird, dass die Menschen das bekommen, was ihnen zusteht, ein Lebensende ohne Schmerzen und in Würde. Gemeinsamkeit ist dabei gefragt zwischen staatlichen, privaten und vor allem non-profit Initiativen. Das Modell ANT basiert auf einer Vielzahl freiwilliger Leistungen. Derzeit werden nur ca. 30% der Ausgaben der ANT durch staatliche Mittel abgedeckt. Dies gelingt nur durch den Enthusiasmus tausender freiwilliger Helfer. Und auch an noch etwas anderes ist zu denken. Wenn 70% der Menschen daheim sterben wollen und sollen, dann braucht das Kultur der Familie (7) und es braucht Dank und Anerkennung für alle, die an der häuslichen Pflege Schwerkranker mitwirken. Die Familie ist in diesem Prozess immer weniger Konsument, sondern immer mehr Partner des Gesundheitswesens (8).

5. Literatur:

  1. Pannuti F.: Home care for advanced and very advanced cancer patients: The Bologna experience. J.Pall.Care, 4, 54-57, 1988
  2. Pannuti F.: Pensieri in libertà 199. Aulo Gaggi Editore, Bologna, 1989
  3. Tanneberger S, Pannuti F, Mirri R et al.: Hospital-at-home for advanced cancer patients within the framework of the Bologna Eubiosia project: an evaluation. Tumori, 84, 376-382, 1998
  4. Tanneberger S, Pannuti F, Malavasi I et al.: Le cure domiciliari per malati neoplastici terminali nel programma NODO-ANT, Ospedale della Vita, XXVI, 4, 24-39, 2000
  5. Tanneberger S, Pannuti F.: New challenger for oncology after the year 2000. Cancer Strategy 2, 2-6, 2000
  6. Tanneberger S, Pannuti F.: Krebs im Endstadium. W. Zuckschwerdt Verlag, München-Bern-Wien-New York, 2001
  7. Tanneberger S, Pannuti F, Houts P, Burger J.: Jemand in meiner Familie hat Krebs. Was kann ich tun? W. Zuckschwerdt Verlag, München-Bern-Wien-New York, 1995
  8. Tanneberger S.: Es wird einen wunderschönen Frühling geben, Verlag am Park, Berlin, 1998

6. Tabellen

Tab. 1     Was wollen Sterbende?

1.     Symptomlinderung 100%
2.     Kontakt zu Familie/Freunden 80%
3.     zu Hause sein 70%
4.     Würde 50%
5.     keine Diagnostik/Therapie ohne Verbesserung der Lebensqualität40%
6.     Euthanasie 7%

Tab. 2     Betreuungsintensität für 98 terminale Patienten im Bologna Homehospital

(4-Wochen-Monitoring)

Indikatoren

Wert

Intervall

01.     Mittlere Zahl der Arztbesuche 08.00 01.00 – 24.00
02.     Mittlere Dauer der Arztbesuche (Min.) 30.00 15.00 – 60.00
03.     Zahl der Arztanrufe 03.50 00.00 – 16.00
04.     Mittlere Anzahl der Schwesternbesuche 04.00 01.00 – 29.00
05.     Mittlere Dauer der Schwesternbesuche (Min.) 20.00 15.00 – 60.00
06.     Zahl der Schwesternanrufe 02.00 00.00 – 20.00
07.     Zahl der Konsularienbesuche 00.75 00.00 – 12.00
08.     Mittlere Anzahl der Kontakte BHH-Patient 17.50  
09.     Anzahl der Patienten mit psych. Betreuung (%) 06.10  
10.     Patienten mit Blasenkatheter (%) 38.80  
11.     Patienten mit Einläufen(%) 26.50  
12.     Mittlere Anzahl diagnostischer Maßnahmen 02.50 00.00 – 07.00
13.     Patienten mit EKG (%) 17.30  
14.     Patienten mit Blutbild(%) 96.90  
15.     Patienten mit Röntgenuntersuchung (%) 21.40  
16.     Patienten mit Echografie(%) 13.30  
17.     Mittlere Anzahl Verbände 04.50 00.00 – 45.00
18.     Mittlere Anzahl Transfusionen 01.00 00.00 – 05.00

Tab. 3     Kostenanalyse des ANT Bologna Homehospital

Kostenart Kosten pro Patient/Tag (US$)

1992

1993/94

1999

1. 0. Festkosten
1. 1. Direkte BHH Kosten 06.81 27.32 23.12
2. 0. Variable Kosten
2. 1. Kosten der Familie 13.52 05.13 09.54
2. 2. Kosten Auto 01.12 - 00.42
2. 3. Kosten Hausarzt 01.55 - 02.02
2. 4. Radiologie/Labor 03.34 01.56 04.17
2. 5. Pharmaka 03.25 06.30 07.10
total 29.59 40.31 46.37

Anschrift der Verfasser

Prof. Stephan Tanneberger MD PhD
Associazione Nazionale Tumori ANT
Direzione
Via Curiel 7, Bologna 40134, Italia
Tel.: 0039-051-6153604, 0039-348-3102-797
e-Mail: tanneberger@antnet.it

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